サポーター登録用紙
団体種別
子どもの居場所団体
企業等
その他(市町村社協等)
サポート種別
寄付したい
提供をうけたい
活動期間
活動開始から1年以上経過している
※活動期間が1年未満、またはこれから活動予定の場合、センターまでご相談ください。
団体・代表者・担当者情報
団体名/居場所名
フリガナ
任意
法人名
任意
代表者
担当者
担当者役職
任意
住所・連絡先情報
郵便番号
住所挿入
住所
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
建物名
任意
郵便番号2
住所挿入
住所2
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
建物名2
任意
郵便番号3
住所挿入
住所3
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
建物名3
任意
[
住所の項目追加
]
合計3箇所まで追加できます
代表電話番号
担当者電話番号
任意
携帯番号
任意
FAX番号
任意
メールアドレス
ボランティア
可
不可
市町村社協との関わり
会員
ボランティアセンター登録団体
なし
アクションプランの有無
有
無
[
アクションプラン掲載一覧
]
添付書類
下記の書類がある場合は添付してください
会則又は規約の写し
役員名簿の写し
開催状況が分かる書類など
寄付希望に関する項目
寄付可能
米類
インスタント類
飲料類
菓子類
その他
※ご提供いただける食品等の内容(品目・数量・賞味期限)を下記通信欄に記載してください
提供希望に関する項目
活動内容
子ども食堂
子ども学習支援
プレーパーク
その他
提供希望
米類
インスタント類
飲料類
菓子類
その他
活動内容:子ども食堂
対象人数
人/月
開催頻度
任意
活動内容:子ども学習支援
対象人数
人/月
開催頻度
任意
活動内容:プレーパーク
対象人数
人/月
開催頻度
任意
活動内容:その他
対象人数
人/月
開催頻度
任意
通信欄
任意
生活困窮者等支援に関する項目
※市町村社協の場合、ご記入ください
※企業様からのご寄付の場合は不要です
利用する事業
利用する事業
取消
利用する事業
取消
利用する事業
取消
[
事業の項目追加
]
最大4つ追加できます
通信欄
任意
下記の留意事項をお読みいただき、同意の上で申請へお進みください。
【留意事項】
以下の注意事項を守ることができない場合には、決定を取り消すことがあります。
<全般>
1 申請内容は正しく記載してください。
2 事業利用中はセンターの指示に従ってください。
3 申請者及び同一世帯及び同一団体に属する者が暴力団員ではなく、暴力団等と一切の関係を持たないこと
4 サポーター登録団体(受取、提供)として、貴事業所名または団体名をホームページ他本会が発行する冊子等へ掲載す
る場合があります。
<受け渡し食品に関する事項>
5 配布する食品は必ず自己消費し、二次配布、転売及び金銭その他の有価物との交換をしないでください。
6 配布食品に箱のつぶれや印刷ミスがあっても品質に問題はありません。
7 配布食品については、適切に管理し消費・賞味期限を守って早めに消費してください。
8 配布食品は、食物アレルギーを配慮しません。
9 受け取った後に発生した食品衛生上の問題については、申請者の責任となります。
10 配布食品にお気づきの点があれば、子どもの居場所応援センターへ連絡してください。
<食品の提供・譲渡に関する事項>
11 提供する食品等の種類や量、配送方法や納期については、センターと協議の上、提供するものとします。
12 食品衛生法その他の関係する法令にも適合(消費期限又は賞味期限内であること を含む。)する食品等を提供します。
13 食品衛生上の問題については、提供前の原因によるものは寄付元の責任とします。
14 食品等の受け渡し先は、岐阜県内の子どもの居場所又は生活支援を行う社会福祉協議会等とします。
団体種別・サポート種別を選択する必要があります
申請する
入力クリア